كبار السن والمصابون بأمراض مزمنة ليست لهم الأولوية في الحصول على أجهزة التنفس الصناعي.
ترجمة: هيثم مزاحم/
كتبت أريانا إيونجونغ تشا تحقيقاً في صحيفة”واشنطن بوست” الأميركية تناولت فيه المعضلة الأخلاقية والقانونية التي تواجه الأطباء والمستشفيات في مواجهة فيرورس كورونا المستجد حيث يضطر الأطباء إلى الاختيار بين المرضى ومنح الأولوية للأطفال والشباب على المسنين والمرضى بأمراض مزمنة، وذلك بسبب محدودية عدد أجهزة التنفس.
تقول الكاتبة إن في مدينة ووهان الصينية، مركز بؤرة تفشي وباء فيروس كورونا، اتخذ الأطباء قرارات الحياة أو الموت الشهر الماضي عندما احتاج ألف شخص إلى أجهزة لدعم تنفسهم، لكن 600 جهاز فقط كان متاحاً.
وفي إيران، حيث أصيب العديد من المسؤولين رفيعي المستوى بالفيروس، سعى الأطباء من دون جدوى لجعل المجتمع الدولي يرفع العقوبات الأميركية حتى يتمكنوا من شراء المزيد من آلات إنقاذ الأرواح.
وفي شمال إيطاليا، اتخذ الأطباء خطوة مؤلمة الأسبوع الماضي بإصدار مبادئ توجيهية لتقنين أجهزة التنفس وغيرها من المعدات الطبية الأساسية، وإعطاء الأولوية لعلاج الشباب وغيرهم ممن لديهم أفضل فرصة للبقاء.
ورأت الكاتبة أنه يمكن أن تواجه الولايات المتحدة مثل هذه الخيارات الصعبة، وهي دولة ذات قدرات استشفائية محدودة وتوقعات وبائية قاتمة تقدر أن ما يصل إلى 40 إلى 60 في المائة من سكان البلاد البالغ عددهم 327 مليوناً قد يصابون في نهاية المطاف بهذا الفيروس.
وقال حاكم نيويورك، أندرو كومو، بعد ظهر الأحد: “نحن نتطلع إلى حرب جديدة لم يشهدها أحد من قبل. لم نقاتل فيروساً مثل هذا أبداً مع هذه النتيجة المحتملة”. وحذر قائلاً: “إنها فقط مسألة وقت قبل أن تصبح أسرة العناية المركزة ممتلئة.”
واعتبرت الكاتبة أن الوضع في الولايات المتحدة أكثر تعقيداً من العديد من الدول الأخرى بسبب تنوع هذا البلد، والانقسامات السياسية والاقتصادية العميقة ولا مركزية صنع القرار. وضع “مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها” المبادئ العامة لكيفية تخصيص الموارد الشحيحة في خطة الاستجابة للوباء، لكنه ترك معظم التفاصيل للولايات والمؤسسات. والنتيجة هي خليط من الأساليب – حيث تقترح بعض الدول مبادئ أخلاقية واسعة لتحديد الحاجة، بينما تعيّن دول أخرى درجات الأولوية باستخدام خوارزميات مفصلة للمرضى بناء على حالتهم والمشكلات الصحية الموجودة مسبقاً والعمر.
وفي حالة التفشي الشديد للمرض، فإن التقنين سيثير أسئلة مؤلمة: هل يجب أن يحصل شخص مصاب بسرطان أو مرض خطير في القلب على أولوية أكثر أو أقل؟ هل يجب على الرئيس التنفيذي للمستشفى أو العامل الصحي أن يتجاوز صف الانتظار؟ وماذا عن النساء الحوامل؟ وكيف ينبغي النظر في السجناء أو المهاجرين غير الموثقين؟
كل الأشياء متساوية، هل سيكون سحب القرعة أو تقليب العملة مقاربة منصفة؟
وقال جورج أنيسي، أخصائي الرعاية الحرجة في جامعة بنسلفانيا: “هذه قرارات صعبة حقاً. في حالة طوارئ الصحة العامة، تتحول من التركيز على المرضى الأفراد إلى كيفية استفادة المجتمع ككل وهذا تغيير كبير عن الرعاية المعتادة”.
وفي الوقت الحالي، فإن عدد الحالات الأميركية المصابة بفيروس “كورونا” محدود – 3244 إصابة مؤكدة و62 حالة وفاة حتى يوم الأحد – ولا تزال المستشفيات لديها القدرة على التعامل مع المزيد من المرضى إذا تم إبطاء انتشار الفيروس باستخدام استراتيجيات مثل الابتعاد الاجتماعي. لكن الوضع يتطور بسرعة ويقول الخبراء إن من المستحيل التنبؤ بعدد الأشخاص الذين قد يصابون بمرض خطير وما إذا كان بإمكانهم التغلب على قدرة النظام، كما حدث في أجزاء من إيطاليا وإيران والصين.
وتمت كتابة العديد من خطط الدولة بعد تفشي فيروس سارس في عامي 2002-2003 وإعصار كاترينا في عام 2005. لا يزال بعضها في شكل مسودة، ولم يتم تفعيل أي منها في أزمة حقيقية. يقول مسؤولو الصحة في الولاية وقادة المستشفيات إنهم قاموا بتحديثها بشكل عاجل في الأيام الأخيرة لمعالجة الجوانب الفريدة لوباء “كوفيديا- 19”.
وقال آرثر كابلان، عالم الأخلاقيات الحيوية في مركز لانغون الطبي التابع لجامعة نيويورك والذي عمل في العديد من اللجان الوطنية والدولية التي تتناول تخصيص الموارد أثناء تفشي فيروسات زيكا وإيبولا وأنفلونزا الطيور، إنه لا يوجد نهج واحد أكثر “أحقية” من غيره. لكنه قال إن الشفافية أمر بالغ الأهمية مع تطور الأزمة.
وقال كابلان: “سيقبل الجمهور الفرز والتقنين إذا فهموا العملية. ولكن إذا كانت سرية أو تبدو وكأنها محاباة للسياسيين أو الأغنياء، فلن يقبلوا ذلك مهما كانت القواعد.”
وفي حين أن الكثير عن فيروس كورونا المستجد لا يزال لغزاً: أصله، وكيف ينتشر بالضبط، لكن ثمة شيء واحد الأطباء متأكدون منه وهو كيف يقتل. فهو يهاجم الرئتين، مما يؤدي إلى ضيق التنفس. وفي هذه المواقف، يمكن أن يمنح الوصول إلى العلاج بالأوكسجين باستخدام قناع أو قنية أنفية للحالات الأكثر اعتدالاً، أو التنفس الميكانيكي للأمراض الأكثر شدة، وقتاً لجسم المريض لمكافحة الفيروس ويعني ذلك الفاصل بين الحياة والموت.
وقدرت التقارير الأقدم من الصين أن حوالى ستة بالمائة من المرضى إحتاجوا إلى دعم التنفس الصناعي. لكن الخبراء يقولون إن هذه الأرقام مضللة، لأن الكثير من الناس لم يصلوا إلى المستشفيات على الإطلاق، أو أنهم ببساطة غير قادرين على الوصول إلى أجهزة التنفس الصناعي. وتم وضع حوالى 25 في المائة فقط من الذين ماتوا على هذه الأجهزة.
وأظهرت معلومات أحدث من إيطاليا في رسالة بالبريد الإلكتروني في 4 آذار / مارس الجاري من أطباء جامعة ميلانو، ماوريتسيو سيسكوني وأنطونيو بيسنتي وجياكومو غراسيلي، موجهة إلى أطباء الرعاية الحرجة الآخرين في جميع أنحاء العالم أن هناك عدداً أكبر بكثير، 10 في المائة من المصابين يتطلبون تنفساً ميكانيكياً.
وقال غراسيلي في مقابلة: “يحدث هذا مثل انفجار قنبلة. يحدث فجأة ويستمر في النمو والتطور.” وأوضح أن في منطقته لا يوجد عدد كافٍ من أجهزة التنفس والأسرة للمصابين، لكن العديد من المرضى يحتاجون بين 15 يوماً إلى ثلاثة أسابيع من دعم جهاز التنفس الصناعي. وقال: “من الواضح أنه عندما لا تكون الموارد كافية لعدد المرضى، عليك إعطاء الأولوية للمرضى الذين لديهم أعلى فرصة في البقاء”.
وقد أقرت جمعية الرعاية الحرجة الإيطالية فكرة وضع حدود عمرية على الوصول إلى العلاجات المكثفة، وقال الأطباء يجب أن يتمتع المرضى المختارين “بمتوسط عمر أكبر.”
وقال أنجيلو بان، رئيس الأمراض المعدية في مستشفى كريمونا الإيطالي، إن العدد الكبير من المرضى الذين يحتاجون إلى أجهزة تنفس – حوالى 25 في المائة من 170 شخصاً مصاباً بفيروس كورونا في مستشفاه في أوائل آذار / مارس – يستنزف الموارد. وأضاف: “لا أريد أن أكون متشائماً للغاية، لكنني أعتقد أن هذه ستكون مشكلة لجميع أنظمة الرعاية الصحية”.
وبحسب العديد من الروايات، فإن الولايات المتحدة غير مهيأة لمثل هذا الموقف. وقدر تقرير للحكومة الفيدرالية لعام 2005 أنه في حالة حدوث وباء مثل إنفلونزا عام 1918، سنحتاج إلى أجهزة تنفس ميكانيكية لـ740.000 مريض. تتوفر حالياً 160 ألف جهاز تنفس لرعاية المرضى، مع ما لا يقل عن 8900 أخرى في المخزون الوطني، وفقاً لتقدير شباط / فبراير لمركز الأمن الصحي في جونز هوبكينز.
وقد أكد مسؤولو المستشفيات والأطباء الذين تمت مقابلتهم في عدة ولايات أن التقنين هو الملاذ الأخير وبدأوا في تجربة طرق أخرى لزيادة السعة. وقالوا في البداية يرجح أن يتم نقل المرضى من مرافق مدنية أكثر ازدحاماً مثل جونز هوبكينز في بالتيمور ومركز جامعة بنسلفانيا الصحي في فيلادلفيا، والتي تعمل بشكل روتيني بطاقة 80 إلى 90 في المائة، إلى مستشفيات مجتمعبة وريفية قد يكون لديها المزيد من أسرة العناية المركزة. وإذا ارتفع عدد الضحايا إلى ما هو أبعد من تلك القدرة، فقد يجربون طرقاً جديدة مثل وضع مريضين على جهاز تنفسي واحد. ويمكن تعقيم أنابيب التهوية وإعادة استخدامها، إذ يتم التخلص منها عادةً. ويمكن إعادة استخدام أنواع أخرى من معدات المستشفيات، مثل تلك المستخدمة في توقف التنفس أثناء النوم، كأجهزة تنفس مؤقتة. فقط إذا فشلت هذه الاستراتيجيات واستمر المرضى في تجاوز قدراتهم، سيتم وضع بروتوكولات تقنين.
وفي الأوقات العادية، تعمل المستشفيات الأميركية في الغالب على أساس مبدأ “من يأتي أولاً، يتم تقديم الأجهزة له”، مثل الحصول على تذاكر الحفل كما قال أحد الأطباء. وفي حالة الإصابات الجماعية، كل هذا سيتغير.
ويتفق الأميركيون بشكل عام على أنه في حالة الأزمات، يجب أن يكون الهدف هو تحقيق الخير الأعظم. لكن هذا المفهوم قد تغير اعتماداً على العصر والإطار والثقافة. فخلال الحرب العالمية الثانية، ربما كان أعظم خير هو إعادة الجنود من الخطوط الأمامية. وعندما اصطدمت سفينة “تايتانيك” بجبل جليدي، كان كل شيء يتعلق بإنقاذ النساء والأطفال، بينما تُرك الرجال يموتون على متن السفينة الغارقة.
وقد تحدث علماء الأخلاق في الولايات المتحدة تاريخياً عن إنقاذ معظم الأرواح كعمل الخير الأعظم. ولكن مع الاعتراف الأكبر هذه الأيام بعوامل مثل جودة الحياة والأعباء على نظام الرعاية الصحية، تحولت المناقشة من تعظيم عدد الأرواح المنقذة إلى تعظيم سنوات الحياة. إن إنقاذ طفل واحد قد تتفوق “خيريته” على إنقاذ شخصين بالغين مسنين، وفقاً للحساب البارد لمتوسط العمر المتوقع.
وقالت لي دوغرتي بيديسون، الأستاذة المساعدة للرعاية الرئوية والحرجة في جامعة جونز هوبكينز، إن الفكرة هي إعطاء الأولوية لأولئك “الذين من المرجح أن يعيشوا حياة طويلة بعد أن أصيبوا بالوباء الحالي: التفكير هو، أنا سأنجو من الأنفلونزا لأموت من السرطان المتقدم في غضون ثلاثة أشهر؟”.
وقال أنيسي إن اتخاذ القرار بشأن الأرواح التي يتم إنقاذها وسنوات الحياة هو من بين أكثر القرارات التي يتعرض لها الأطباء على الإطلاق. وقال “إن خطوات قيمية مختلفة يمكن أن تدفع الناس إلى قرارات مختلفة”. إن ثمة طلباً صعباً آخر هو أخذ جهاز تنفس بعيداً عن مريض ونقله إلى آخر، والذي قد يستفيد منه أكثر. وأضاف: “إذا كان المريض لا يتحسن، فليس لديه أمل للبقاء على قيد الحياة، هنا نحن على استعداد لنقل الجهاز إلى مريض آخر بدلاً من فقدان شخصين؟”.
وقالت الكاتبة إنه يتم تناول هذه الأسئلة في العديد من استراتيجيات وباء الولاية، بما في ذلك وثيقة التخطيط التي تحظى بتقدير كبير من 52 صفحة في ولاية نيويورك – والتي تشير إلى أن وزارة الأمن الداخلي الأميركية “تعتبر أن وباء الإنفلونزا هو الأكثر احتمالاً والأكثر فتكاً من جميع التهديدات التي تواجه الولايات المتحدة”.
فيليب روسوف، وهو أستاذ فخري في كلية الطب بجامعة ديوك ورئيس لجنة أخلاقيات المستشفى من 2005 إلى 2019، قارن استراتيجية نيويورك بخطة الفرز في ساحة المعركة – باستثناء أنه في هذه الأخيرة لديك بداية محدودة وسبب معقول لنهاية محدودة. ولكن في حالة “كوفيد-19″، قال: “لا أحد يعرف حقاً ما إذا كان هذا يتصاعد حقاً ومتى.” وأوضح روسوف “أن الخطوط العريضة للخطة بسيطة وقاسية إلى حد ما. إذا كنت تعاني من فشل في التنفس وكان هناك جهاز تنفس متاح وسرير وحدة العناية المركزة، وكنت تستوفي معايير طبية معينة، فأنت تستخدم جهاز التنفس الصناعي. لديك قدر معين من الوقت للتحسن. إذا لم تتحسن، فسوف ننزع الجهاز عنك ونعطيه لشخص آخر”. وأضاف: “إذا نزعته من شخص لا ينجح معه بشكل جيد للغاية، فالحقيقة هي أن يموت”.
لتجنب تضارب المصالح والأثر العاطفي للأحكام المتعلقة بالحياة أو الموت، تتطلب العديد من خطط الدولة قرار طبيب أو مشرف أول أو مجموعة من الأطباء – على غرار بروتوكول “ثلاثة حكماء” تم تطويره في بريطانيا لهذا السيناريو – يقرر من يستحق الجهاز أكثر. لكن خطط الدولة والمستشفى غالباً ما تختلف اختلافاً كبيراً في كيفية تعاملها مع قضايا مثل عمر المريض.
ولا تحدد بعض توصيات الولاية حدوداً عمرية محددة لأجهزة التنفس أثناء التقنين، في حين تستبعد توصيات أخرى صراحة وصول كبار السن، مع حظر منحها لأولئك الذين تتراوح أعمارهم بين 65 و85 عاماً. يتم تفضيل الشباب على كبار السن، في حين أن مجموعة نيويورك لم تستخدم العمر كمعيار في حد ذاته.
وتتضمن معظم الخطط قائمة بالحالات الخطيرة التي قد تستبعد شخصاً من الحصول على جهاز التنفس الصناعي إذا كان التقنين ساري المفعول، والحالات أكثر شيوعاً تتمثل في كبار السن، ومن لديهم مشاكل القلب الشديدة، والفشل الكلوي، وسرطان النقيلي.
وقالت داوغيرتي بيدسون إن تجنب التمييز في ماريلاند هو مصدر قلق كبير لأولئك الذين صاغوا المبادئ التوجيهية. وأوضحت أن الكوارث – الأوبئة والحروب والهجمات – تميل إلى تفاقم عدم المساواة في المجتمع وفي المناقشات حول كيفية تقنين الموارد، كان هناك توتر بين السياسيين والجمهور وعلماء الأخلاق حول كيفية حماية الفئات الضعيفة.
ومن المرجح أن يكون عمر الشخص المصاب بداء السكري المتقدم أقصر من الشخص المصاب بداء السكري الذي يتم التحكم فيه جيدًا. ومع ذلك، قد يكون ذلك بسبب حصول الشخص الثاني على قدر أكبر من الرعاية الطبية. وأضافت: “إذا كنت ستقول: أنظر، أنت لست على ما يرام بسبب مرض السكري ولن تحصل أيضاً على جهاز تنفس، فأنت تعاقب شخصاً لم تكن لديه سابقاً إمكانية الحصول على الرعاية الصحية”.
لذلك، بينما تستبعد إرشادات نيويورك الأشخاص الذين يعانون من الفشل الكلوي من الحصول على دعم جهاز التنفس الصناعي في حالات الطوارئ، فإن إرشادات ولاية ماريلاند تتضمنهم في مجموعة من الأشخاص المؤهلين.
وهناك أيضًا اختلاف في ما إذا كان موظفو الرعاية الصحية يحصلون على الأولوية. وشعرت مجموعة العمل في نيويورك بقوة أنه لا ينبغي إعطاء الأولوية للعاملين في مجال الرعاية الصحية لأن المجموعة كبيرة جداً إلى درجة أنها ستؤدي إلى منع وصول أي شخص آخر إلى الأجهزة، بمن في ذلك الأطفال.
ويعترف مقدمو الخدمة أن الحالات الأكثر إيلاماً هي المواقف التي يتم فيها إخراج المريض من جهاز التنفس الصناعي، أو عدم حصوله عليه.
ويعتقد روسوف أن جزءاً من التخطيط لمواجهة انتشار أكبر لفيروس كورونا في الولايات المتحدة يجب أن يتضمن ضمان الراحة للأشخاص الذين يموتون الذين سيذهبون من دون الاستفادة من العناية المركزة المتقدمة. قد تكون هذه المواقف مؤلمة بشكل خاص حيث قد يكون أفراد الأسرة غائبين بسبب خطر العدوى وقال: “لدينا وسائل فعالة للغاية لجعل ذلك موتاً سلمياً ومريحاً”، مستشهداً بأشياء مثل الأوكسجين التكميلي والمورفين والقساوسة والأشخاص المدربين على التحدث إلى أولئك الذين يقتربون من الموت.
المصدر: واشنطن بوست _ عن الميادين نت
